LEZIUNILE MEDULARE INCOMPLETE

Leziunile Medulare Incomplete

INTRODUCERE
Termenul de leziune incompleta grupeaza toate situatiile in care pacientii prezinta o “crutare” a activitatii neuronale sub nivelul leziunii.
In ultimii 10 ani s-a inregistrat o crestere considerabila a numarului pacientilor cu leziuni medulare incomplete. Aproximativ 50% din pacientii internati intr-o unitate de specialitate pot prezenta o “crutare” care se poate manifesta ca o contractie slaba a unui muschi, sau pastrarea unui anumit grad de sensibilitate proprioceptiva, pana la existenta premizelor unei recuperari functionale complete. Imbunatatirea cunostintelor despre leziunile medulare a avut ca urmare aparitia posibilitatii de a trata pacientii mai eficient la locul accidentului si ulterior, dupa internarea in spital.
Leziunile incomplete pot sa apara in urma unor traumatisme sau a unor procese patologice. In aceasta ultima categorie intra:
• Accidentele vasculare
• Carcinomul
• Mielita transversa
SINDROAME
Nu exista doua leziuni identice. Din cauza complexitatii maduvei spinarii, manifestarile clinice vor diferi intotdeauna de la pacient la pacient. Oricum, exista cateva tipuri de leziuni care pot fi definite ca sindroame. Acestea includ:
- sindromul centromedular
- sindromul Brown – Sequard
- sindromul medular anterior
SINDROMUL CENTROMEDULAR
Cauze
Acest tip de leziune apare de obicei prin hiperextensia coloanei cervicale. Este mai frecvent la varstnici, si de multe ori sugereaza existenta unei spondilite ankilopoetice. Cand nu se identifica nici o fractura, leziunea poate pune probleme de diagnostic. CT-ul si RMN-ul pot furniza informatii importante.
Tabloul clinic
Leziunea apare in regiunea centrala a maduvei spinarii, tracturile lungi ramanand relativ intacte (fig. 14.1).
Tabloul clinic prezinta:
1. Afectare din punct de vedere motor preponderent la nivelul membrelor superioare.
2. Disfunctii vezicale, adesea cu retentie de urina.
3. Tulburari senzitive de intensitate variabila.
Deficitul motor
La nivelul leziuni exista o deteriorare a corpului neuronilor din coarnele anterioare, avand ca rezultat paralizia flasca a musculaturii inervate de segmentul medular respectiv. Aceasta constituie caracteristica principala a tabloului clinic. Aparitia contracturilor si/sau a durerilor articulare la nivelul membrelor superioare va ramane un important pericol pe toata durata recuperarii.
Mainile pot sa ramana relativ neimplicate, dar fara existenta unei stabilitati proximale a membrelor, functia extremitatii distale este compromisa.
In alte cazuri, mainile pot fi paralizate, prin prezenta edemului la nivelul leziunii. Aceasta are ca urmare aparitia durerilor articulare si a rigiditatii.
In functie de severitatea leziunii, pacientul va prezenta grade diferite de control voluntar al musculaturii trunchiului si membrelor inferioare, caracterizate prin prezenta spasticitatii.
Acesti pacienti, in marea lor majoritate se vor putea deplasa, cu sau fara mijloace ajutatoare.
Deficitul senzitiv
Acesta poate exista in grade variabile, de la deficit total pana la absenta deficitului.
Disabilitatea acestor pacienti este adesea subestimata. Capacitatea de locomotie ii face sa para mai putin
afectati, desi incapacitatea de a-si folosi membrele superioare ii aduce intr-un grad de dependenta fata de ceilalti mai mare decat in cazul pacientilor dependenti de fotoliul rulant.
SINDROMUL BROWN – SEQUARD
Cauze
Leziunea apare prin traumatism direct, injunghere sau alta plaga penetranta.
Tabloul clinic
Deficitul motor
Deficitul motor apare de aceeasi parte cu leziunea, prin distrugerea tracturilor piramidale.
Sindromul de neuron motor periferic, aparut prin distrugerea neuronilor din coarnele anterioare ale maduvei, va fi prezent mai ales in cazul leziunilor lombare si sacrale.
Deficitul senzitiv
Distrugerea cordoanelor posterioare ale maduvei va fi caracterizat prin pierdere sensibilitatii kinestezice, vibratorii si tactile epicritice de aceeasi parte cu leziunea, sub nivelul acesteia.
Distrugerea tractului spinotalamic lateral cauzeaza pierderea sensibilitatii termoalgezice contralateral. Pentru ca fibrele ce fac parte din acest tract se incruciseaza cu cateva segmente superior de locul unde intra in maduva, limita superioara a zonei de anestezie va fi cu cateva segmente inferior de nivelul leziunii. Fibrele ce intra in maduva chiar la nivelul leziunii pot fi interesate inainte de de a se incrucisa, cauzand astfel o pierdere a sensibilitatii termoalgezice de aceeasi parte cu leziunea.
(Cei mai multi pacienti cu leziuni medulare incomplete prezinta asimetrii asemanatoare fara sa indeplineasca insa criteriile sindromului de hemisectiune medulara descris anterior).
SINDROMUL MEDULAR ANTERIOR
Cauze
Traumatice. Acest sindrom rezulta adesea printr-o flexie fortata, leziune compresiva care apare adesea ca urmare a plonjonului in apa.
Non-traumatice. Sindromul medular anterior poate sa apara prin tromboza arterei spinale anterioare, angiomul medular sau ruptura unui anevrism aortic.
Tabloul clinic
Deficitul motor
In functie de severitatea leziunii, pacientul va prezenta un deficit motor inferior de nivelul leziunii, care poate merge de la compromiterea totala a mobilitatii voluntare pana la disfunctii minore.
Deficitul senzitiv
Proprioceptia va ramane relativ intacta, in timp ce sensibilitatea termoalgezica va fi alterata.
CARCINOMUL
Tabloul clinic
Acesta depinde de localizarea si marimea procesului tumoral.
MIELITA TRANSVERSA
Definitie
Inflamatie a maduvei spinarii, ce afecteaza atat substanta cenusie cat si pe cea alba, extinzandu-se in plan transversal. Cand leziunea este limitata in plan longitudinal la cateva segmente medulare, este descrisa ca mielita transversa (Brain 1977).
Tabloul clinic
Acesta depinde de nivelul la care apare inflamatia.
AFECTAREA PRIN DECOMPRESIE
Aceasta produce cel mai adesea leziuni incomplete, severitatea afectarii fiind in functie de localizarea si extensia leziunii.
TRATAMENT
CONSIDERATII GENERALE
Este important pentru intreg personalul implicat in recuperarea pacientilor cu leziuni incomplete, sa evalueze disabilitatea fiecarui pacient in parte, si sa nu faca comparatii intre pacienti, mai ales intre cei cu leziuni incomplete si cei cu leziuni complete.
Pentru fiecare pacient, factorii precum varsta, dezvoltarea fizica, motivatia si profesia, trebuie sa fie luati in considerare in cursul procesului de recuperare.
Au fost facute progrese considerabile in ultimul timp in tratamentul spasticitatii, de acestea beneficiind in primul rand pacientii cu leziuni incomplete.
FACTORII PSIHOLOGICI
In mod evident, si pacientii cu leziuni incomplete, ca si cei cu leziuni complete, vor fi traumatizati si psihic, lucru de care trebuie sa se tina cont in cursul procesului de recuperare.
Ajuns la sfarsitul recuperarii, un pacient cu leziune incompleta va avea probleme in acceptarea sechelelor neurologice. Este dificil pentru pacienti, chiar si pentru cei care se recupereaza intr-o mare masura, sa accepte faptul ca intotdeauna exista sechele si ca nu exista recuperare 100 %.
Inconjurati fiind de pacienti cu leziuni complete, ne este usor sa-l consideram norocos pe cel care are o leziune incompleta, deoarece in cazul lui exista o “crutare” neurologica. Desi acest lucru este adevarat, pentru multi pacienti, chiar si pentru cei care se recupereaza bine, este dificil sa-si reia viata in acelasi mod de dinainte de accident.
Fizioterapeutul, datorita contactului strans pe care il are cu pacientul, poate fi ales de catre acesta si de catre rudele sale ca si confident. Este important ca pacientul sa fie lasat sa-si exprime temerile si frustrarile in timp ce ii acordam sfaturi. Cand este necesar un ajutor acordat de catre un profesionist, pacientul si apartinatorii sai trebuie incurajati sa se adreseze sociologului sau psihologului.
DUREREA
Durerea si disestezta de origine centrala sunt sechele neplacute ale leziunilor medulare. Patogenia lor exacta este neclarificata, dar sunt considerate ca efecte ale leziunii SNC si dezaferentarii. Pacientii cu leziuni incomplete sunt afectati in aceeasi masura ca si cei cu leziuni complete. Cand sunt severe, aceste fenomene pot interfera cu functionalitatea aparatului locomotor si pot influenta negativ motivatia si moralul pacientului. Adesea aceste sechele sunt rezistente la tratament, pentru combaterea lor putandu-se folosi metodele ce vor fi descrise in continuare. Alaturi de analgezice, anticonvulsivantele de tipul carbamazepinei se pot administra.
Proceduri ca Stimularea Cerebrala Profunda (DBS – Deep Brain Stimulation), Stimularea Coloanei Dorsale (DCS – Dorsal Column Stimulation) si Leziunea Zonei De Intrare A Radacinii Dorsale (DREZ – Dorsal Root Entry Zone lesioning) sunt folosite in acest scop, dar nu au fost reportate efecte pe termen lung. Tratamentul fizical precum TENS si acupunctura pot avea efecte pozitive.
PRINCIPIILE DE BAZA ALE TRATAMENTULUI
Acestea includ:
- Recuperarea echilibrului, coordonarii si controlului
- Inhibitia si/sau facilitarea tuturor grupelor musculare afectate pentru a le permite functionarea pe fondul unui tonus postural normalizat
- Nu trebuie sa se permita dominarea miscarii de catre grupele musculare mai puternice care in acest fel vor determina inhibarea grupelor afectate si exacerbarea spasticitatii.
Metoda Bobath inglobeaza aceste principii de baza. Prin observarea, evaluarea si mobilizarea pacientului in asa fel incat sa i se normalizeze tonusul postural, problemele pacientului sunt identificate si tratate planificat.
Nu exista programe de exercitii sablon, in ceea ce priveste antrenarea mersului si efectuarea de exercitii la saltea. Tratamentul trebuie sa fie individualizat pentru fiecare pacient in parte.
MISCARILE NORMALE
Tratamentul descris in acest capitol se bazeaza pe cunoasterea miscarilor normale si intelegerea a ceea ce este esential pentru succesul tratamentului oricarui pacient cu probleme neurologice.
Miscarile normale sunt dependente de integritatea SNC, care este capabil sa primeasca si sa integreze informatiile primite de la exteroreceptori, vizuali sau tactili, si interoreceptorii de tipul fusurilor musculare si al organelor tendinoase Golgi, si sa elaboreze raspunsuri adecvate.
Mecanismul care produce acest raspuns este definit ca mecanismul central de control al posturii (Bobath 1990).
Pentru un mecanism postural reflex normal sunt necesare:
• Un sistem de feed-back senzitivo-motor normal
• Un tonus postural normal
• Inervatie reciproca
• Reactii de echilibru si postura
SISTEMUL DE FEED-BACK SENZITIVO-MOTOR NORMAL
Cand SNC este intact, miscarile apar ca raspuns la stimuli. Aceasta depinde nu numai de existenta unui sistem senzitiv normal ci si de existenta unor pattern-uri selective ale miscarii care permit aparitia unui raspuns adecvat. Pacientii cu leziuni medulare incomplete prezinta grade diferite de deficit motor.
Daca stimulii senzoriali de de la muschi, tendoane si articulatii sunt modificati, aceasta va afecta initierea, ghidarea si controlul miscarii.
Cand este prezenta spasticitatea, pacientul va primii raspunsuri anormale de la musculatura si de la articulatiile imobile. el va simti rezistenta la miscare, care fiind interpretata de SNC, va genera o crestere a efortului pentru a invinge rezistenta. Aceasta va duce la cresterea spasticitatii si a senzatiei de rezistenta la efectuarea miscarii. Cand sistemul senzitivo-motor de feed-back este alterat, senzatiile anormale vor limita inevitabil succesul recuperarii.
TONUSUL POSTURAL NORMAL
In mod normal tonusul postural se dezvolta sub influenta gravitatiei. El trebuie sa fie destul de puternic pentru a invinge gravitatia dar in acelasi timp nu trebuie sa stanjeneasca miscarile. Trebuie sa se adapteze la necesitatile organismului in ceea ce priveste mentinerea stabilitatii si permiterea functionarii acestuia. De exemplu, pentru scriere este necesara mobilitate distala la nivelul pumnului si degetelor si stabilitate proximala la nivelul trunchiului si umerilor.
Adaptarea tonusului pentru scopuri functionale se face in mod automat.
INERVATIA RECIPROCA
Aceasta este o influenta reciproca intre grupele musculare antagoniste, permitand co-contractia dinamica pentru stabilitatea posturala si pentru gradarea controlata a miscarilor. De exemplu cand ducem mancarea la gura, flexorii si extensorii cotului lucreaza impreuna, pe fondul unei co-contractii dinamice la nivelul centurii scapulare, pentru a permite efectuarea unei miscari line.
Controlul trunchiului ca baza a activitatilor functionale este adesea subestimat. Inervatia reciproca la nivelul musculaturii trunchiului este esentiala pentru rotirea si transferul greutatii corpului in scopul realizarii abilitatilor.
Orice perturbare a echilibrului tonusului postural, de exemplu prin spasticitate sau deficit motor, va interfera cu inervatia reciproca.
REACTIILE DE ECHILIBRU SI POSTURA
Reactiile posturale
Aceste reactii automate apar ca raspuns la alterarea aliniamentului corpului. Ele constau in miscari ale capului, trunchiului si membrelor, in scopul recastigarii posturii corecte. Reactiile posturale formeaza baza tuturor activitatilor grosiere si sunt parte integranta intoatea secventele miscarilor.
Reactiile de echilibru

Acestea sunt ajustari posturale automate care apar ca raspuns la modificarile pozitiei centrului de greutate al corpului. Reactiile de echilibru variaza de la ajustari fine care apar in cursul activitatilor zilnice pana la reactii ample care apar ca raspuns la stimuli puternici.
In ortostatism activitatea muschilor picioarelor este ajustata constant pentru a mentine proiectia centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere. Aceasta activitate este accentuauta daca baza de sustinere este ingustata, de exemplu cand sprijinul se face pe un singur picior.
Reactiile de echilibru se pot evidentia prin miscarea bazei de sustinere sau prin modificarea pozitiei centrului de greutate. Cu cat creste insecuritatea, cu atat reactiile vor fi mai ample, de exemplu, atunci cand deplasam bland centrul de greutate spre posterior activitatea flexorilor dorsali ai piciorului devine mai intensa, si cand crestem forta cu care actionam asupra organismului, bratele subiectului se vor intinde in lateral. Cand forta cu care se actioneaza creste foarte mult, subiectul nu ii mai poate faca fata decat prin punerea unui picior in spate pentru a castiga o baza de sustinere mai larga. Daca forta de dezechilibrare se aplica brusc si are o asemenea intensitate incat subiectul cade, el va extinde bratele pentru a isi proteja capul.
reactiile de echilibru implica activitatea intregului aparat locomotor, dar sunt eficiente numai cand apar pe fondul unui tonus postural normal.
Constientizarea Mecanismului Central de Control Postural este esentiala pentru intelegerea miscarilor normale si pentru aplicarea lui in vederea dezvoltarii tehnicilor de tratament pentru pacientii cu leziuni medulare incomplete. Ca toti pacientii cu probleme neurologice, pacientii cu leziuni medulare prezinta diverse probleme functionale care depind de importanta leziunii.
Efectele deficitului neurologic care apar ca reactii de compensare a acestui deficit, pot fi mai usor identificate folosind trunchiul ca punct central pentru analiza.
PUNCTUL CHEIE CENTRAL SI PUNCTELE CHEIE DE CONTROL
In conceptia actuala, o arie circulara imaginara continuta in planul oblic ce uneste apendicele xifoid cu vertebra T8 este considerata aria cheie cu ajutorul careia pot fi analizate toate posturile si miscarile.
Aceasta arie centrala a fost denumita centrul miscarii, sau punctul cheie central (CKP – Central Key Point).
Punctele cheie ale controlului sunt descrise ca zone ale corpului din care orice miscare poate fi controlata in cea mai mare masura. Punctele cheie proximale sunt: capul, centura scapulara si pelvisul, si punctele cheie distale sunt mainile si picioarele.
Relatia dintre CKP si punctele cheie proximale furnizeaza o baza pentru analiza pattarnrilor anormale de postura si miscare. La subiectul normal, desi pot fi adoptate posturi asimetrice, relatia dintre CKP, cap si punctele cheie proximale este in general simetrica (Fig. 14.2). Desi exista si asimetrii, ca atunci cand subiectul sta intr-un singur picior, acestea nu pot fi comparate cu asimetriile unui pacient cu disfunctii neurologice (Fig. 14.3).
Mobilizarea trunchiului este astazi recunoscuta ca o modalitate esentiala de tratament si in majoritatea cazurilor este necesara pentru facilitarea miscarilor membrelor. Daca trunchiul este incapabil sa adopte ajustarile posturale necesare pentru miscarile membrelor, atunci aceste miscari vor fi inevitabil anormale.
Ca baza pentru analiza deficitului neurologic si a miscarilor anormale implicate de acesta, este important sa evaluam deviatiile de la linia mediana ale corpului pacientului. Aceste sunt analizate astfel:
1. Deviatii anterioare/posterioare
2. Deviatii laterale
3. Combinare celor de sus, rezultand deviatii rotationale
Relatia dintre punctele cheie si linia mediana va varia in diferitele pozitii in functie de abilitatea subiectului de:
a. a se sprijini singur in pozitii antigravitationale
b. a se acomoda cu baza de sprijin in pozitii sustinute
Baza de sprijin este ‘aria pe care se sprijina un obiect si aria dintre marginile exterioare ale acestuia’ (Gardiner 1966).
SUBIECTUL NORMAL
Pozitii cu sprijin
Acestea include pozitiile de decubit dorsal si ventral si pozitia sezaqnd cu sprijin. Subiectul normal se acomodeaza cu baza de sprijin si este intr-o pozitia predominant simetrica.
Decubit ventral
Capul va fi intors intr-o parte iar centurile scapulare sunt pozitionate anterior fata de CKP. Pelvisul tinde sa se incline anteior influentand astfel flexorii soldurilor. Membrele vor fi adduse si in rotatie mediala. Un grad de flexie poate fi observat la nivelul coatelor dar membrele inferioare vor fi extinse cu gleznele in flexie plantara.
Aceasta este o pozitie cu o mare influenta asupra flexorilor, punctele cheie proximale fiind pozitionate anterior fata de CKP (Fig. 14.4).
Decubit dorsal
Capul este pe linia mediana. Centurile scapulare cad in spatele CKP, iar pelvisul tinde sa se basculeze posterior. Aceasta produce o pozitie de relativa extensie la nivelul soldurilor. Membrele sunt extinse, abduse si in rotatie laterala.
Aceasta este o pozitie in care predomina extensia, cu punctele cheie proximale pozitionate posterior fata de CKP (Fig. 14.5).
Pozita sezand cu sprijin
Centurile scapulare si pelvisul sunt pozitionate anterior fata de CKP dar aceasta depinde si de unghiul spatarului. Pelvisul se va bascula posterior, crescand influenta in flexorii trunchiului. Membrele vor fi in rotatie mediala si in adductie, cu un grad de flexie la nivelul coatelor si genunchilor, in functie de inaltimea scaunului si de pozitia impusa de rezematorile laterale ale scaunului.
Aceasta este o pozitie de flexie cu punctele cheie proximale pozitionate anterior fata de CKP (Fig. 14.6).
Pozitii care necesita activitate antigravitationala
Gradul de activitate este in functie de marimea bazei de sprijin si de efectele gravitatiei.
Pozitia sezand fara sprijin
Centurile scapulare sunt pozitionate anterior fata de CKP, cu pelvisul basculat anterior, producand extensia coloanei lombare. Membrele superioare adopta o pozitie de adductie si rotatie mediala, in timp ce membrele inferioare sunt flectate, dar abduse si in rotatie laterala mai mult sau mai putin in functie gradul de extensie al coloanei lombare.
Aceasta este o pozitie de flexie predominanta dar cu extensia coloanei lombare pentru a permite mentinerea pozitiei impotriva gravitatiei (Fig. 14.7).
Ortostatismul
Centurile scapulare sunt pozitionate anterior fata de CKP cu pelvisul intr-o pozitie relativ neutra. O basculare posterioara va aparea, avand ca efect cresterea activitatii extensorilor. la nivelul membrelor superioare nu se impune decat o activitate musculara redusa, si ele vor fi pozitionate in adductie si rotatie mediala. Datorita bazei de sustinere relativ mici, va fi necesara o activitate considerabila a extensorilor bazinului si membrelor inferioare pentru a furniza o co-contractie dinamica necesara mentinerii pozitiei (Fig. 14.8).
Aceasta este o pozitie in care predomina extensia dar la nivelul centurilor scapulare activitatea musculara este minima, mentinerea pozitiei fiind influentata in primul rand de extensorii membrelor inferioare, pelvisului si interactiunii dintre coloana lombara si muschii abdominali.
Pozitia stand pe un picior si decubitul lateral
Desi aceste pozitii difera in ceea ce priveste baza de sprijin si nivelul de activitate necesar pentru a invinge gravitatia, sunt foarte asemanatoare.
Ele sunt pozitii asimetrice cu partea care suporta greutatea corpului mai extinsa si celalalt hemicorp in flexie. Centura scapulara de pe partea care suporta greutatea corpului tinde sa se pozitioneze anterior de CKP, iar cealalta centura, posterior. Pelvisul este in pozitie neutra. cel mai mare grad de asimetrie se gaseste la nivelul membrelor inferioare. Membrul inferior de sprijin este extins iar celalalt este in flexie, rotatie mediala si adductie.
Exista o variabilitate considerabila in functie de pozitia exacta de decubit lateral adoptata (Fig. 14.9), iar analiza pozitiei intr-un picior depinde de stadiul transferului greutatii si pasirii.
Fig. 14. 4 Fig. 14. 5 Fig. 14.6
Fig. 14.8
Caracteristicile pozitiilor cu sprijin si a celor antigravitationale sunt infatisate in tabelul 14.1.
Pozitii cu sprijin Pozitii antigravitationale
Decubit
ventral Decubit
dorsal Sezand cu sprijin Sezand Ortostatism Decubit lateral;
Stand pe un picior
Capul Pe o parte Pe linia mediana Pe linia mediana Pe linia mediana Pe linia mediana Pe linia mediana
Umerii Anterior de CKP Posterior de CKP Anterior de CKP Anterior de CKP Anterior de CKP Homolateral – ant. deCKP
Heterolat – post. de CKP
Pelvisul Anterior de CKP Posterior de CKP Anterior de CKP Posterior de CKP Posterior de CKP Post. de CKP
Membre
superioare Flexie,
adductie,
rotatie mediala Extensie, abductie,
rotatie laterala Flexie,
adductie,
rotatie mediala Flexie,
adductie,
rotatie mediala Flexie,
adductie,
rotatie mediala Homolateral – abductie, rotatie laterala
Heterolateral - flexie,
adductie,
rotatie mediala
Membre
inferioare Adductie,
rotatie mediala Extensie, abductie, rotatie laterala Flexie,
adductie,
rotatie mediala Flexie, abductie, rotatie laterala Extensie, abductie, rotatie laterala Homolateral – extensie, abductie, rotatie laterala
Heterolateral - flexie,
adductie,
rotatie mediala
Influenta dominanta Flexie Extensie Flexie Flexie Extensie Homolateral - Extensie;
Heterolateral - Flexie
Tabelul 14.1
Aceste exemple demonstreaza ca nu exista stereotipuri a ceea ce inseamna ‘normal’. Exista diferente individuale ale tonusului postural in functie de acomodarea cu baza de sprijin si de reactia la actiunea gravitatiei. In mod asemanator, miscarile dintr-o pozitie in alta pot arata asemanari dar in acelasi timp pot varia considerabil, ramanand tortusi in limitele acceptate ca fiind normale.
Analiza in acest mod a acestor pozitii furnizeaza o baza pentru evaluarea pacientilor cu disabilitati fizice, si pentru selectia celor mai adecvate pozitii in care sa tratam pacientul. De exemplu, pacientii cu flaciditate trebuie sa fie stimulati prin aplicarea tratamentului in pozitii ce necesita activitate antigravitationala. Pacientii cu spasticitate trebuie sa fie mobilizati in pozitii adecvate pentru a le inhiba spasticitatea in scopul pregatirii lor pentru acomodarea cu baza de sprijin.
TRATAMENTUL LEZIUNILOR ACUTE IN PAT
In stadiile precoce ale leziunilor medulare, pozitionarea pacientului este determinata de necesitatea protejarii focarului de fractura. Pozitia pacientilor cu leziuni incomplete este aceeasi ca cea a pacientilor cu leziuni complete.
Cand exista spasticitate severa, poate fi necesar sa evitam pozitia de decubit ventral, si sa folosim perne sau saci de nisip pentru a sprijini focarul de fractura tinand pacientul in decubit lateral. Daca extensorii pacientului sunt in contact cu patul, asa cum este cazul cand pacientul este in decubit lateral pe un pat Egerton cu comanda electrica, se furnizeaza un stimul care il determina pe pacient sa reactioneze, crescandu-i spasticitatea, de aceea acest lucru trebuie evitat.
Pozitia de “broasca”, cu soldurile abduse, rotate lateral si flectate la aproximativ 40? poate fi folosita pentru a scadea spasticitatea extensorilor. Pacientii pozitionati in acest fel pentru a controla tonusul extensorilor trebuie sa fie monitorizati pentru a se evita cresterea tonusului flexorilor, fiind posibil ca pattern-ul spasticitatii sa se inverseze complet.
ACTIVITATEA REFLEXA PATOLOGICA
Activitatea reflexa patologica devine evidenta in acelasi timp cu instalarea spasticitatii. Cele mai comune reflexe ale pacientilor cu leziuni medulare incomplete sunt:
• Reactia pozitiva de sprijin
• Reflexul de retragere al flexorilor
• Reflexul extensor incrucisat
Desi acestea vor interfera cu calitatea miscarilor si functiilor in toata perioada recuperarii, ele sunt descrise in sectiunea ‘Pelvisul si mersul’.
MISCARILE
Importanta miscarilor pentru acesti pacienti este bine cunoscuta, modul in care sunt efectuate acestemiscari fiind insa inca subiect de studiu. In toate cazurile, miscarile sunt considerate active atunci cand pacientul incearca sa efectueze miscare ceruta cu asistenta fizioterapeutului. pacientul trebuie sa se implice total in intelegerea miscarii cerute si sa corde toata atentia si cooperarea cerute.
Mentinerea amplitudinii articulare nu trebuie sa devina o procedura de rutina care sa se efectueze in mod automat. Daca fizioterapeutul poseda cunostinte precise despre ceea ce inseamna la un anumit pacient amplitudine normala, va trebui sa aprecieze si modificarile existente in tonusul muscular al acestuia, si prin manipulare sa-l influenteze inainte de a face mobilizarea articulara. Daca miscarile sunt efectuate in acest fel, cu o apropiata comunicare intre pacient si terapeut, se va diminua riscul aparitiei leziunilor, durerilor articulare si contracturilor.
Timpul acordat mobilizarii pacientului trebuie sa fie pentru acesta o experienta din care sa invete, permitandu-i sa-si foloseasca muschii in scheme normale de miscare, impiedicand astfel compensarile care nu sunt necesare.
Efortul in timpul miscarii trebuie sa fie evitat atunci cand exista spasticitate. Fizioterapeutul trebuie sa acorde suficienta ghidare si sprijin pentru a-i permite pacientului sa efectueze miscarea. Acest lucru este important mai ales in situatiile in care spasticitatea poate sa pericliteze stabilitatea fracturii.
Unii pacienti pot fi excesiv de sensibili la orice stimul, si se impune indepartarea lenjeriei de pat inainte de efectuarea miscarilor, iar in cazul pacientilor cervicali poate fi uneori necesar ca un al doilea terapeut sa sprijine umerii pacientului pentru a evita miscarile excesive in jurul focarului de fractura.
La majoritatea pacientilor spasticitatea extensorilor este patternul dominant. Aceasta poate implica bratele la fel ca si trunchiul si membrele inferioare la pacientii cu leziuni cervicale inalte. O combinatie intre spasticitatea flexorilor si extensorilor apare frecvent si se poate produce trecerea dintr-un pattern in altul.
In cazurile in care exista spasticitate severa a extensorilor, poate fi necesar sa miscam intai membrul respectiv in flexie. Dupa ce este infranta sinergia extensorilor, este important sa se lucreze musculatura evitandu-se schemele stereotipe. De exemplu, cu membrul inferior in flexie, pacientul este incurajat sa-si foloseasca flexorii soldului cu adductie si rotatie mediala, si cand face extensia membrului inferior, aceasta trebuie sa fie combinata cu abductie si rotatie laterala, intotdeauna mentinandu-se controlul pentru a se evita spasmul extensorilor.
UMARUL
Pacientii cu leziuni cervicale, mai ales centromedularii, vor avea invariabil miscari anormale la nivelul umarului, datorita dezechilibrelor musculare de la acest nivel. Articulatia umarului este cea mai mobila articulatie a corpului, sacrificand stabilitatea in favoarea mobilitatii. Cand musculatura ce imbraca articulatia umarului este slabita sau paralizata, activitatile functionale sunt sever compromise.
Este important sa intelegem componentele normale ale activitatii la nivelul articulatiei umarului pentru a evita traumatizarea acesteia si provocarea de contracturi prin miscari inadecvate. Articulatia umarului nu poate fi studiata separat. Miscarile de la nivelul acestei articulatii au loc in combinatie cu miscarile de la nivelul centurii scapulare si trunchiului.
Umarul este un mecanism complex format din sapte articulatii, asa cum se arata in figura 14.10.
Scapula este pozitionata intr-o usoara rotatie laterala, existand un raport de aproximativ 2:3 intre distantele dintre marginea mediala a spinei scapulei si coloana vertebrala, si dintre unghiul inferior al scapulei si coloana (Fig. 14.11a).
Fosa glenoida are o pozitie anterioara, laterala si superioara fata de capul humerusului. Aceasta relatie dintr cele doua fete articulare furnizeaza un grad de stabilitate care a fost denumit mecanismul de ‘inlacatare’ al umarului (Basmajian 1978).
Miscarile functionale ale membrului superior necesita coordonarea miscarilor intre articulatia glenohumerala si scapula pe fondul co-contractiei dinamice si stabilitatii trunchiului. Aceasta interactiune este dependenta de de activitatea musculara normala. La pacientii cu leziuni cervicale, activitatea musculara este deficitara.
Fig. 14.11( a si b)
Pacientii cu flaciditate/tonus scazut, evaluati in pozitia sezand, prezinta urmatoarele:
1. Scapula adopta o pozitie mai verticala (Fig. 14.11b), unghiul inferior este pozitionat la aceeasi distanta fata de coloana ca si spina scapulei. Alarea scapulei este evidenta.
2. Fosa glenoida este pozitionata vertical, creand astfel abductia bratului. Aceasta invalideaza mecanismul de ‘inlacatare’, si sprijinul stabilitatea bratului depinde in primul rand de capsula articulara si de ligamentul coracohumeral. In aceste conditii poate sa apara frecvent subluxatia umarului.
3. Fibrele superioare ale trapezului devin hiperactive in incercarea de a sustine grautatea membrului superior.
Pacientii cu spasticitate/tonus crescut, prezinta de asemenea un aliniament defectuos, dar situatia este exacerbata de tonusul crescut.
1. Scapula va fi trasa medial spre coloana vertebrala ca urmare a spasticitatii romboizilor. In cazurile extreme, pozitia unghiului inferior al scapulei va fi mai apropiata de coloana decat cea a marginii mediale a spinei scapulei. Alarea scapulei este adesea pronuntata.
2. Gradul de abductie la nivelul articulatiei glenohumerale poate fi mai mare.
3. Spasticitatea rotatorilor mediali ai membrului superior va provoca alinierea defectuoasa a articulatiei glenohumerale, producand o subluxatie anterioara, spastica.
4. In unele cazuri, rotatorii mediali ai membrului superior pot fi scurtati. Miscarile cu bratul departat de trunchi vor crea in aceste situatii o scapula hipermobila. Unghiul inferior se va roti lateral in jurul grilajului costal, si vor rezulta mici miscari la nivelul articulatiei glenohumerale.
Din cauza variabilitatii leziunilor, nu este posibil sa descriem amanuntit problemele particulare pe care le pot avea pacientii cervicali. Figura 14.12 este un exemplu.
Fig. 14. 12
Aceasta analiza descrie conceptul de baza al miscarii normale, pentru a permite terapeutului sa identifice problemele individuale ale pacientului si sa selecteze tehnicile adecvate de tratament. In fiecare caz, tratamentul trebuie sa incerce sa restaureze aliniamentul corect al membrului superior, centurii scapulare si trunchiului. Miscarile membrului superior, pasive sau active, trebuie sa fie efectuate dupa o deplina intelegere a mecanismului normal al umarului si dupa o analiza corecta a problemelor pacientului.
PELVISUL SI MERSUL
Pentru analiza mersului normal s-au facut mai multe studii, luandu-se in considerare:
1. Monitorizarea patternului mersului
2. electromiografia – monitorizarea activitatii musculare
3. Cinetica – monitorizarea fortelor care produc miscarea
4. Eficienta mersului – masurarea consumului energetic, vitezei si rezistentei.
Cand evaluam pacientii cu leziuni medulare incomplete, intelegerea acestor aspecte ale marsului este inestimabila.
Tabelul 14.2 descrie activiatatea musculara in timpul etapelor mersului.
Cand evaluam aspectele patologice ale mersului, este important sa identificam problema primara si mecanismele compensatoare, in contextul afectarii intregului organism. Alegerea tehnicilor adecvate poate fi facuta doar pe baza acestei analize.
Diferitele probleme care pot sa apara ca rezultat al leziunii medulare incomplete sunt prea numeroase ca sa putem aplica un tratament standard. Oricum, prin analiza mersului se pot identifica cateva aspecte care trebuie sa fie luate in considerare:
1. Calitatea tonusului postural al pacientului
2. Viteza si eficienta mersului
3. Orientarea fata de linia mediana a CPK si a punctelor cheie proximale de la nivelul umerilor si bazinului, din punct de vedere al deviatiilor anterioare, laterale, posterioare si rotatorii.
4. Abilitatea picioarelor de a se acomoda cu baza de sustinere/
Pe langa aceasta, fiecare pacient trebuie sa fie evaluat din punct de vedere neurologic pentru a se determina deficitul motor si senzitiv. Trebuie sa se acorde o atentie deosebita in cazul existentei unor deformari osoase sau in cazul existentei in antecedente a unei interventii chirurgicale de tipul Harrington.
Aceste aspecte vor influenta capacitatea pacientului de a castiga un pattern normal al mersului.
Mersul a fost descris ca ‘o serie de caderi controlate’ (Rose 1982). Mersul este unic pentru fiecare individ, desi exista cateva caracteristici comune pentru toti oamenii:
Este automat
Este eficient, viteza determinand consumul energetic
Se caracterizeaza prin propulsia corpului
Exista cateva patternuri ale miscarii, nu numai la nivelul membrelor inferioare, ci in intregul corp
Gradarea activitatii musculare actioneaza ca un mecanism antisoc.
Pentru desfasurarea unui mers normal este necesar un sistem de feedback care sa permita obtinerea echilibrului, stabilitatii si miscarilor selective. Acesta poate exista numai pe fondul unui tonus postural normal. Desi membrele inferioare furnizeaza componenta dinamica a miscarii in timpul mersului, aceasta este dirijata de trunchi prin intermediul pelvisului. Relatia dintre trunchi, pelvis si membre in controlul miscarii este ilustrata in figura 14.13.
Importanta pelvisului pentru furnizarea stabilitatii dinamice in timpul mersului nu trebuie sa fie exagerata. Pelvisul furnizeaza tuturor fazelor mersului permitand miscarile din timpul fazei de balans si stabilitatea in timpul fazei de sprijin.
Miscarile de la nivelul pelvisului se desfasoara intr-un plan antero-posterior si unul lateral, cele doua combinandu-se in timpul tuturor fazelor mersului pentru a furniza stabilitatea necesara. componenta rotationala a mersului observata la nivelul pelvisului isi are originea la nivelul coloanei toracice mijlocii, intarind astfel conceptul Bobath asupra existentei CPK. Miscarile pelvisului nu trebuie sa depaseasca 10? in nici unul din cele doua planuri, oricare ar fi faza mersului.. Controlul, din punct de vedere al stabilitatii posturale la nivelul trunchiului, este esential pentru mentinerea acestei stabilitati dinamice a pelvisului.
Prin intelegerea mecanismului normal al mersului, terapeutul devine capabil sa analizeze problema primara si sa identifice mecanismele compensatorii. De exemplu, spasticitatea flexorilor membrelor inferioare este asociata cu inclinarea anterioara a pelvisului, insotita de hiperextensia compensatorie a coloanei lombare si folosirea exagerata a membrelor superioare pentru echilibrare. Tratamentul in aceasta etapa va trebui sa se faca initial in ortostatism, pentru a incuraja activitatea normala a extensorilor membrelor inferioare, mobilizand pelvisul pentru a impiedica aparitia unor grade de compensare care adesea nu sunt necesare.
Principiile de baza ale tratamentului, indiferent de situatie sunt:
1. Echilibrarea in pozitie ortostatica mentinand aliniamentul corect al corpului si preluand greutatea corpului pe intreaga suprafata a piciorului.
2. Mentinerea ortostatismului fara folosirea membrelor superioare. daca aceasta este imposibila, pacientul este incurajat sa-si foloseasca bratele doar pentru echilibrare si nu pentru sprijinirea efectiva a greutatii corpului. Daca pacientul invata sa se impinga cu bratele spre posterior, tinand mainile in fata, greutatea corpului va fi sustinuta de picioare, solicitand astfel un raspuns extensor (reactia pozitiva de sprijin).
3. Controlul pelvisului. Aliniamentul pelvisului si stabilitatea sa sunt esentiale pentru a asigura controlul dinamic asupra membrelor inferioare. Slabiciunea sau paralizia abductorilor si extensorilor soldului, producand instabilitatea bazinului, favorizeaza hiperextensia genunchiului. Tratamentul trebuie sa fie directionat spre imbunatatirea controlului pelvisului si nu pentru ameliorarea unei aparente probleme a genunchilor.
4. Transferul greutatii corporale antero-posterior si lateral cu eliberarea membrului ce este scos de sub actiunea greutatii.
5. Miscarile selective ale memberelor inferioare fara folosirea excesiva a trunchiului.
O metoda prin care i se poate permite sa mearga unui pacient care are un control insuficient al soldurilor si/sau genunchilor este aceea in care terapeutul foloseste un taburet cu rotile. Terapeutul sta pe taburet in fata pacientului care isi tine mainile pe umerii sai (fig. 14.14). Aceasta ii permite terapeutului sa controloze fiecare faza a mersului si sa faciliteze invatarea unui pattern normal.
Activitatea reflexa patologica afecteaza calitatea miscarilor pe toata perioada recuperarii, dar mai ales in perioada recuperarii mersului. Urmatoarele trei subcapitole descriu componentele majore ale activitatii reflexe patologice, efectele si metodele lor de combatere.
REACTIA POZITIVA DE SPRIJIN
Aceasta reactie este initiata de stimulii aplicati la nivelul piciorului. Pacientii cu spasticitate la nivelul membrelor inferioare nu sunt capabili sa se sprijine pe picioare din cauza flexiei plantare a acestora. cand greutatea corpului este preluata de bolta plantara, se produce un raspuns extensor. Prin activitatea excesiva a flexorilor plantari, a inversorilor si a muschilor intrinseci ai piciorului, la preluarea greutatii corpului de catre calcaie se produce doar retractia compensatorie a soldurilor si flexia trunchiului. La acesti pacienti exista riscul aparitiei unor contracturi mai ales la nivelul flexorilor plantari (td. Achile), fasciei plantare si flexorilor soldului. Prin acest reflex se produce bascularea anterioara a bazinului si folosirea exagerata a extensorilor coloanei lombare. Scurtarea acestor muschi impreuna cu scurtarea flexorilor soldului reprezinta o problema grava. Pot sa apara de asemenea si leziuni la nivelul genunchiului datorita hiperextensiei, consecinta a afectarii actiunii gastrocnemienilor si tendoanelor de la nivelul genunchiului.
Inhibarea acestui reflex patologic trebuie sa includa desenzitivarea piciorului prin mobilizarea sa. Terapeutii sunt adesea sfatuiti sa evite contactul cu bolta plantara. In aceasta situatie este esential ca piciorul sa fie mobilizat ferm pentru a contracara activitatea reflexa patologica. Obisnuirea piciorului cu purtarea greutatii corpului poate fi obtinuta prin folosirea unui material textil plasat sub capetele metatarsienelor. Aceasta reduce influxul senzitiv, furnizand o suprafata de sprijin mai putin rigida decat in cazul contactului direct al piciorului cu podeaua. Ajustarile posturale proximale de la nivelul trunchiului si pelvisului trebuie sa fie asociate cu aceasta inhibitie la nivel distal.
RASPUNSUL FLEXOR DE RETRAGERE
Acest reflex este initiat proximal la nivelul soldului, si asa cum il arata numele, este asociat cu spasticitatea flexorilor. Caracteristica principala a acestui reflex este reprezentata de activitatea excesiva a flexorilor in timpul fazei de pendulare a mersului.
Este esential sa ne asiguram ca nu exista factori externi care sa produca exagerarea reflexului, cum sunt de exemplu contracturile, escarele, unghiile incarnate.
Purtarea greutatii pe membrul sau membrele afectate insotita de mobilizarea si pastrarea aliniamentului corect al trunchiului si pelvisului se recomanda pentru a inhiba acest tip de raspuns. Aceasta ii va permite pacientului sa pastreze pozitia ortostatica printr-o activitate mai apropiata de normal a extensorilor, care reprezinta in sine cel mai eficient mod de combatere a spasticitatii flexorilor.
REFLEXUL DE EXTENSIE INCRUCISATA
Reflexul de extensie incrucisata a fost descris de Magnus in 1926 ca fiind un reflex medular ce implica flexia reflexa a unui membru insotita de cresterea simultana a tonusului extensorilor in membrul contralateral care suporta greutatea corpului.
Desi acest reflex este descris de obicei la pacientii cu leziuni incomplete, rareori poate fi observat in forma sa ‘pura’. Cel mai adesea tabloul clinic consta in cresterea activitatii extensorilor bilateral in membrele inferioare. Amandoua membrele inferioare sunt folosite pentru purtarea greutatii corpului si activitatea extensorilor predomina, impiedicand flexia adecvata a membrelor in timpul mersului.
Cele mai evidente componente ale acestui tip de reflex sunt:
1. Spasticitatea extensorilor membrelor inferioare cu adductia si rotatia mediala a soldului insotita de flexie plantara si inversie.
2. Bascularea posterioara a pelvisului.
3. Aparitia compensarilor la nivelul trunchiului si membrelor superioare, in functie de folosirea sau nu a acestora pentru sprijin.
Mecanismele compensatorii pentru invingerea acestui tip de activitate reflexa include:
1. Pacientul se ridica pe degetele picioarelor aruncandu-si trunchiul posterior pentru a impinge membrele inferioare anterior cu o flexie minima la nivelul soldurilor si genunchilor. Pacientul are un mers ‘forfecat’, cu folosirea exagerata a membrelor pentru pastrarea echilibrului.
2. Cresterea activitatii extensorilor trunchiului care poate modifica inclinarea pelvisului, rezultand bascularea anterioara a acestuia, ceea ce poate schimba pattern-ul extensor intr-un pattern flexor.
3. Folosirea carjelor sau a cadrului de mers poate avea ca urmare folosirea exagerata si fixarea in flexie a trunchiului si membrelor superioare.
Reactia pozitiva de sprijin este prezenta invariabil. Tratamentul trebuie in consecinta sa includa desenzitivarea piciorului combinata cu reeducarea si facilitareaunui echilibru normal in timpul ortostatismului si mersului. tratamentul va tine cont de tipul de mecanism compensator adoptat de pacient. Este important sa cunoastem faptul ca la multi pacienti este posibil sa se inverseze patternul spasticitatii. Cand exista o activitate inadecvata a extensorilor membrului de sprijin, aceasta poate fi si mai mult inhibata prin facilitarea flexiei membrului contralateral, provocand caderea pacientului.
Trebuie sa se tina cont de faptul ca abilitatea de a merge este conditionata la unii pacienti de spasticitatea extensorilor. Inhibitia spasticitatii este importanta pentru a putea promova o activitate normala a extensorilor, dar o inhibitie exagerata poate impiedica bolnavul sa-si mentina ortostatismul. Exista o linie de demarcatie foarte fina intre mersul functional, chiar cu deviatii de la normal, si pacientul dependent de fotoliul rulant.
Evident, capacitatea unui pacient de a invata un mers normal va depinde de deficitul sau neurologic. de exemplu, daca pacientul are nevoie de orteze lungi pentru membrele inferioare, el va fi incapabil sa paseasca fara sa-si salte soldurile.
ORTEZELE
Alegerea unei orteze va fi influentate de gradul de paralizie si de severitatea spasticitatii. Nu numai personalul medical, dar si pacientul trebuie sa se implice in aceasta alegere. Pana cand pacientul nu constientizeaza beneficiile utilizarii unei orteze, este inutil sa ne gandim la utilizarea uneia.
In ultimul timp au aparut imbunatatiri considerabile ale ortezelor mai ales din punct de vedere estetic. Ortezele mulate, cu greutate redusa, sunt adesea folositoare pentru pacientii cu paralizie flasca, si uneori pot fi folosite si de pacientii spastici.
Pentru a evalua avantajul utilizarii unei orteze sub genunchi, se poate folosi un bandaj care sa mentina piciorul in dorsiflexie. Cand exista spasticitate, bandajul trebuie sa mentina de asemenea piciorul in eversie, pentru a inhiba spasticitatea inversorilor (fig. 14.15). Nu numai ca aceasta ii permite fizioterapeutului sa evalueze mersul pacientului in conditiile unei corectii adecvate, dar de asemenea poate sa indice existenta unei predispozitii spre dezvoltarea spasticitatii ca raspuns la aplicarea dispozitivului corector.
Pacientii cu leziuni medulare incomplete prezinta diverse probleme care necesita utilizarea unor diferite orteze, de la cele lungi, pentru intregul membru inferior, pana la cele scurte, aplicate sub genunchi. Trebuie ca alegerea ortezei sa se faca cu grija si trebuie urmata de evaluare la intervale regulate de timp, si dupa externarea pacientului, pentru a ne asigura ca orteza a ramas adecvata necesitatilor acestuia.
Fig. 14.15
DISPOZITIVE PALIATIVE PENTRU MERS
Cand este posibil, mijloacele paliative trebuie sa fie folosite mai degraba pentru mentinerea echilibrului decat pentru sprijin.
Carjele, cadrul de mers cu rotile sau fotoliul rulant sunt preferate cadrului simplu de mers, deoarece ele permit pacientului sa obtina un grad mai mare de extensie a trunchiuli si soldurilor si in consecinta, un pattern al mersului mai apropiat de normal. Cu cadrul de mers in pozitie anterioara, necesara pentru ca pacientul sa paseasca, apare retractia flexorilor soldului, crescand riscul hiperextensiei genunchiului.
Daca se indica folosirea carjelor, acestea trebuie sa fie putin mai lungi decat se prescrie in mod normal pentru alte categorii de pacienti, pentru a impiedica folosirea lor excesiva pentru sprijin si de asemenea impiedica flexia si inclinarea laterala a trunchiului la initierea mersului.
MINGIA MEDICINALA
Tratamentul folosind mingia medicinala a fost inventat de Klein-Vogelbach si a fost adaptat pentru pacientii neurologici.
Mingiile, care sunt realizate din plastic dur, sunt disponibile intr-o gama larga de marimi si pot fi folosite pentru tratamentul pacientilor cu leziuni medulare incomplete. Alegerea marimii este in functie de scopul pentru care se utilizeaza mingia, si de talia pacientului.
Mingia este folositoare:
1. Ca metoda de mobilizare proximala si de inhibare, cand exista spasticitae severa.
2. Pentru reantrenarea reactiilor de echilibru si coordonare, imbunatatind constientizarea corporala.
3. Pentru efectuarea de exercitii ce au ca scop cresterea fortei musculare.
Trebuie ca pacientul sa nu se teama si sa fie cooperant. Daca pacientul este speriat, nu numai ca tratamentul va fi ineficient, dar este posibil ca situatia lui sa se deterioreze prin cresterea spasticitatii (Lewis 1989).
TRATAMENTUL PACIENTULUI CU CARCINOM

Cand elaboram planul de recuperare al acestor pacienti trebuie sa cunoastem prognosticul lor vital. Daca prognosticul este bun, atunci pacientul trebuie sa fie tratat inmodul descris anterior iar daca prognosticul este prost, este esential ca rudele pacientului sa se implice in programul de recuperare pentru a i se putea permite acestuia sa se intoarca cat mai repede si sa petreaca maximum din timpul ramas in mijlocul familiei.
Pacientii si rudele vor invata cele mai simple metode de desfasurare a activitatilor cotidiene astfel incat pacientul sa aibe un sprijin adecvat fara ca efortul celor ce au grija de el sa fie exagerat.
cand este posibil, specialistul in terapie ocupationala si asistentul social vor efectua vizite la domiciliu pentru a acorda familiei sprijinul necesar.
MISCARILE NORMALE DIN PUNCT DE VEDERE FUNCTIONAL
Un muschi nu lucreaza niciodata izolat. Cand exista dezechilibre musculare, este important ca muschii slabi sa fie tonifiati prin miscari efectuate intr-o schema functionala.
In toatele etapele recuperarii, tratamentul va urmarii imbunatatirea abilitatii pacientului fara folosirea compensarilor inutile.
Invatarea activitatilor cotidiene trebuie sa implice folosirea la maxim a grupelor musculare cel mai afectate, pacientul acordand asistenta pentru ca secventa miscarilor sa fie cat mai normala. aceasta nu este posibil decat pe fondul unui tonus postural normal. Abilitatea fizioterapeutului de a facilita sau inhiba tonusul are de aceea importanta suprema.
tradus de F.M