holistica

articole medicale

luni, 31 mai 2010

Le genu recurvatum se définit donc par une hyperextension du genou, qui ici sera considérée comme pathologique, car acquise et à l'origine d'un certain nombre de troubles.
1. Les signes d'appel
sont dominés par la douleur et l'instabilité. Dans la série, ces signes ont été précisés dans 68 des 80 dossiers.
La douleur est le symptôme le plus constant : isolée (21 cas) ou associée (15 cas) à une instabilité, elle a été retrouvée dans 45 % des cas de la série. Son siège peut être antérieur, évoquant un syndrome rotulien par difficulté d'engagement ou un problème méniscal par écrasement de la corne antérieure, postérieur par distension capsulo-ligamentaire, ou enfin diffus.
L'instabilité rencontrée dans 35 % des cas de la série, peut être liée au recurvatum, le genou tombant brutalement en hyperextension (21 cas), ou plus rarement non directement liée au genu recurvatum lui-même (5 cas) et pratiquement à chaque fois d'ordre neurologique ou par problème d'engagement de la rotule (1 cas).
Les troubles de la marche. La marche peut se faire de plusieurs manières : soit sans phénomènes d'instabilité, grâce à un bon équilibre entre quadriceps et ischio-jambiers, mais avec une certaine fatigabilité, soit avec des accidents d'instabilité, le sujet tombant du fait du déséquilibre musculaire, soit régulièrement, soit épisodiquement dans son recurvatum, on vient de le voir, soit enfin par utilisation permanente du recurvatum, notamment dans certains genoux neurologiques ou après ostéotomie suscondylienne du fémur chez les poliomyélitiques, où le recurvatum est un «mal nécessaire» comme le dit
H. Dejour.
2. Diagnostic clinique.
Le diagnostic d'un genu recurvatum est facile et se fait dans le cadre d'un examen complet qui doit être comparatif, comportant un interrogatoire à la recherche des antécédents, une étude des membres inférieurs dans leur ensemble et dans tous les plans pour apprécier la longueur et surtout le morphotype, celui-ci étant variable selon le degré d'extension ou d'hyperextension du genou ; une analyse du genou lui-même : appareil extenseur (dynamique, signes de souffrance...), système capsulo-ligamentaire (LCA ; LCP ; formations périphériques...), amplitudes articulaires et muscles (amyotrophie). L'examen doit se terminer par un examen général et neurologique.
La mesure clinique du recurvatum se fait grâce à un examen comparatif, ce qui permet de faire la distinction entre la composante constitutionnelle et celle vraiment pathologique de la déviation, avec trois points de repères cliniques : le grand trochanter, le tubercule condylien externe et la malléole péronière.
Deux méthodes de mesures sont possibles : soit debout, en hyperextension et en unipodal par la mesure de l'angle formé par la réunion de ces trois points (fig. 1), soit couché sur un plan dur : cuisse et genou sont alors appliqués sur la table et le talon est soulevé pour avoir le recurvatum maximum ; on peut alors (fig. 2) soit mesurer l'angle entre la table et la jambe, soit calculer la distance malléole externe-table.
Cette mesure clinique est, cependant, bien souvent approximative et ne doit avoir qu'une valeur d'orientation, c'est dire l'importance du bilan radiographique développé plus haut par Ph. Rosset. C'est ce bilan et lui seul, qui permettra non seulement d'affirmer et de quantifier le recurvatum, mais aussi d'en trouver la cause et de planifier une éventuelle intervention.
3. Diagnostic étiologique.
Ainsi, à la suite de l'examen clinique et du bilan radiographique, peut-on schématiquement distinguer les recurvatum osseux, ligamentaires et mixtes. a. Les recurvatum osseux ont deux grandes causes les cals vicieux et les épiphysiodèses.
1. Les cals vicieux sont rarement iatrogènes, qu'ils soient accidentels (effet parasite d'une ostéotomie) ou intentionnels, thérapeutiques, comme dans les ostéotomies de recurvatum des genoux poliomyélitiques. Ils sont essentiellement post-traumatiques.
Qu'ils soient fémoraux ou tibiaux, ces cals vicieux ont un certain nombre de points communs : à leur origine, on retrouve fréquemment une fracture complexe, volontiers ouverte et traitée initialement orthopédiquement soit par traction, soit par plâtre (fig. 3).
Ces genu recurvatum sont souvent minorés par une raideur articulaire avec risque d'induire un flessum résiduel après ostéotomie correctrice ou de démasquer une hyperextension encore plus importante après libération articulaire ou crurale.
C'est dire l'importance de l'étude des amplitudes articulaires, du bilan radiographique, en sachant que le seul vrai repère est le côté sain d'où la nécessité de radiographies comparatives ; ces cals vicieux sont fréquemment associés à une déviation frontale dont il faudra aussi tenir compte ; du côté fémoral, avant toute ostéotomie, une étude précise de la trochlée (incidences fémoro-patellaires, examen tomodensitométrique, voire arthroscopie) est indispensable, en sachant que tout corriger n'est pas forcément bon et qu'il peut être préférable de laisser la rotule s'articuler avec des condyles acceptables.
2. Les séquelles d'épiphysiodèse représentent l'étiologie la plus fréquente des genu recurvatum. Il s'agit presque toujours d'une épiphysiodèse tibiale supérieure, et comme on le verra, l'enquête de la S.O.O. recoupe les données de la littérature.
Il faut souligner ici, à côté des causes traumatiques, la fréquence des épiphysiodèses iatrogènes.
Classiquement, dans ces étiologies, on retrouve la notion d'un intervalle libre entre l'accident et la survenue de la déformation. Mais parfois l'épiphysiodèse peut paraître primitive, qu'il s'agisse d'un Salter V passé inaperçu lors d'un traumatisme mineur ou ayant porté à distance du genou, qu'il s'agisse également d'un recurvatum d'adaptation après immobilisation prolongée au lit ou dans un plâtre, pour une affection de la hanche, le plus souvent.
L'examen retrouve la déformation caractéristique comportant (fig. 4) « un coup de hache » à l'extrémité supérieure de la jambe par saillie antérieure des condyles et de la rotule, contrastant avec l'absence de saillie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), ou même l'existence d'une dépression à ce niveau, l'ensemble donnant une impression de subluxation postérieure du genou.
Enfin, un raccourcissement du membre inférieur doit toujours être recherché.
Le bilan radiologique met en évidence les signes typiques de l'épiphysiodèse (fig. 5) : avec inversion de la pente tibiale, oblique en bas et en avant, angulation épiphyso-métaphysaire à sinus antérieur, saillie postérieure des condyles, et faux aspect de tiroir postérieur.
Au niveau de l'appareil extenseur l'atrophie de la
TTA est caractéristique avec un aspect cicatriciel et une condensation osseuse en regard, la rotule paraît abaissée presque au niveau de l'interligne. Quant au ligament patellaire, celui-ci - en règle - ne s'allonge pas car son insertion inférieure est fixée à la jonction épiphyso-métaphysaire, mais il peut donner une impression d'allongement. Son exploration et l'étude de son insertion tibiale peuvent bénéficier actuellement de l'I.R.M. b. Les recurvatum capsulo-figamentaires n'ont pas de composante osseuse.
Ils sont nettement moins fréquents et il peut s'agir soit d'une hyperextension constitutionnelle décompensée par un traumatisme, soit d'une laxité postéro-externe chronique, séquelle d'une entorse du genou non ou insuffisamment traitée et survenue sans hyperextension constitutionnelle préalable. Cependant, - on le verra dans la série et Ph. Rosset en a parlé - peuvent exister à l'origine de ces lésions des facteurs favorisant une hyperlaxité, une pente tibiale diminuée et un varus.
Comme vous l'a dit CI. Vielpeau, nous avons éliminé les laxités postéro-externes isolées pour ne nous intéresser qu'à celles associées à une lésion du pivot central où le recurvatum s'exprime et dont l'évolutivité est importante. Il peut s'agir soit d'une laxité postéro postéroexterne, soit d'une antéro postéro-externe.
Ces laxités posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques, et il faut savoir les suspecter devant des dérobements en recurvatum, mais aussi devant des phénomènes d'instabilité liés aux lésions ligamentaires.
Il faut savoir les reconnaître sur les signes cliniques, et sans revenir sur les signes de rupture du LCA ou du
LCP, il faut rappeler les mouvements anormaux témoins d'une atteinte du PAPE : il en existe quatre qui ne sont pas toujours associés ; ce sont : a. Le TPE (tiroir postéro-externe), position spontanée en tiroir postérieur et rotation externe qu'il est facile de réduire, genou à 90°. b. L'H.M.E. (hyper mobilité externe) qui se recherche genou à 90°, en imprimant au plateau externe des mouvements de rotation externe. Cela donne une sensation tactile associant hypermobilité et subluxation postérieure qui est d'autant plus importante que les lésions postéro-latérales sont étendues. c. Le recurvatum test (test de Hughston, signe du gros orteil). Témoin du recurvatum ligamentaire, lors du soulèvement du membre inférieur par le gros orteil, le tibia part en hyperextension, varus et rotation externe (ce test signe l'atteinte du LCP et du PAPE). d. Le reversed pivot shift de Jakob se recherche à partir du genou en flexion et rotation externe avec contrainte en valgus. Lors de l'extension, on ressent un ressaut qui correspond à la réduction du plateau externe sous le condyle. Ce ressaut n'est jamais aussi net que celui retrouvé en cas de rupture du LCA : de toutes façons, il disparaît en rotation 0 et en rotation interne, ce qui le différencie de la laxité antérieure.
Ce signe n'a de valeur que s'il est unilatéral, douloureux, reproduisant le symptôme et s'inscrivant dans un contexte logique. En effet il peut être retrouvé sur un genou normal et il convient d'interpréter ce signe par rapport au côté sain.
Les examens complémentaires aident au diagnostic l'arthrométrie, l'I.R.M. ou l'arthroscopie, sans oublier la radiographie, avec ses clichés standards ou dynamiques. La pente tibiale est ici normale, mais on l'a vu, elle peut être diminuée ; le recurvatum est purement articulaire avec baillement postérieur des surfaces articulaires (fig. 6), la subluxation postérieure du tibia peut être pure ou s'accompagner d'une rotation externe (fig. 7) ; parfois enfin signe de rupture du LCP : TP et fragment osseux d'arrachement du LCP. c. Le genu recurvatum mixte est très rare. Nous n'avons que deux cas dans la série. Leur origine peut trouver plusieurs explications.
Certains traumatismes en hyperextension peuvent, en effet, être à l'origine d'une association fracture avec écrasement de la partie antérieure des plateaux et lésion du LCP.
Certains recurvatum osseux sont responsables, après un certain temps d'évolution, d'une dégradation capsuloligamentaire ; c'est d'ailleurs souvent cette distension progressive qui est à l'origine des signes fonctionnels et amène à consulter : l'examen montrant l'accentuation de la laxité sagittale et latérale avec parfois même subluxation.
Certaines hyperextensions d'origine capsulo-ligamentaire sont responsables de troubles de croissance (loi de
Delpech), par excès de pression antérieure sur les plateaux tibiaux et, en inclinant peu à peu ceux-ci vers l'avant, induisent un recurvatum osseux. C'est le cas du genou poliomyélitique où la paralysie du quadriceps nécessite un recurvatum comme position de stabilité.
Dans tous les cas, les radiographies confirment le diagnostic en montrant l'association des
signes de recurvatum osseux et ligamentaire.

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